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《临床血液与检验学》共十三个章，包括了血液学概述和发展史；造血检验的基本理论和基本方法；红细胞检验的基本理论、基本方法和临床应用；白细胞检验的基本理论、基本方法和临床应用；血栓与止血检验的基本理论、基本方法和临床应用。《临床血液与检验学》力求先进性与实用性相结合，保证检验专业的学生使用《临床血液与检验学》不仅可以学习到相关的理论知识，也可以指导未来的临床工作。

目录

**章 血液学概述和发展史 1

第二章 血液学与临床的关系 4

**节 血液学与疾病的关系 4

第二节 临床血液学与血液学检验的关系 5

第三节 血液学检验与循证医学的关系 5

第三章 造血检验的基本理论 7

**节 造血器官 7

第二节 造血微环境 11

第三节 造血干（祖）细胞及骨髓间质干细胞 14

第四节 血细胞的发育与成熟 19

第五节 造血的调控 22

第四章 造血检验的基本方法 31

**节 血象和骨髓象检验 31

第二节 细胞化学染色检验 59

第三节 骨髓活体组织检查 80

第四节 造血细胞培养检验 86

第五节 血液细胞染色体检验 90

第六节 造血细胞因子的检验 101

第七节 血液分子生物学检验 104

第八节 流式细胞术 110

第五章 红细胞检验的基本理论 122

**节 红细胞膜的结构与功能 122

第二节 血红蛋白的结构与功能 128

第三节 红细胞代谢 130

第四节 红细胞的衰老和死亡 134

第六章 红细胞检验的基本方法 136

**节 溶血的检验 136

第二节 红细胞膜缺陷的检验 138

第三节 红细胞酶缺陷的检验 139

第四节 血红蛋白异常的检验 141

第五节 铁代谢指标的检验 143

第六节 DNA合成代谢检验 145

第七节 免疫性溶血性贫血的检验 146

第八节 阵发性睡眠性血红蛋白尿症的检验 147

第七章 红细胞检验的临床应用 149

**节 概述 149

第二节 红细胞生成减少性贫血中的应用 153

第三节 红细胞破坏增多性贫血中的应用 163

第四节 真性红细胞增多症中的应用 180

第八章 白细胞检验的基本理论 182

**节 细胞动力学 182

第二节 细胞的功能 187

第三节 白细胞抗原 192

第九章 白细胞检验的基本方法 199

**节 白细胞功能的检验 199

第二节 白细胞代谢产物及动力学检验 208

第三节 流式细胞仪检测DNA合成及含量 212

第四节 白细胞免疫标记检测 214

第十章 白细胞检验的临床应用 225

**节 急性白血病分型系统的演变及诊断 225

第二节 急性淋巴细胞白血病中的应用 231

第三节 急性髓细胞白血病中的应用 234

第四节 慢性白血病中的应用 244

第五节 骨髓增生异常综合征中的应用 247

第六节 骨髓增殖性肿瘤中的应用 252

第七节 组织细胞病中的应用 261

第十一章 血栓与止血检验的基本理论 266

**节 血管壁 266

第二节 血小板 267

第三节 血液凝固机制 270

第四节 抗血液凝固系统 273

第五节 纤维蛋白溶解系统 275

第六节 出血与血栓性疾病的分类 277

第七节 出血与血栓性疾病的诊断 278

第十二章 血栓与止血检验的基本方法 279

**节 血管壁检测 279

第二节 血小板检测 281

第三节 凝血因子检测 285

第四节 抗凝系统检测 290

第五节 纤溶活性检测 294

第六节 血液流变学检测 297

第十三章 血栓与止血检验的临床应用 299

**节 出血性疾病的应用 299

第二节 血栓性疾病中的应用 316

第三节 抗栓和溶栓性治疗中的应用 320

第四节 临床病例分析 321

参考文献 322

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**章 血液学概述和发展史

　　一、血液学概述

　　血液学（hematology）是医学科学的一个独立分支。它的主要研究对象是血液和造血组织，包括研究造血细胞的起源、增殖、分化和功能；血液和造血组织的组成、结构、形态、代谢、免疫和遗传；造血系统疾病的诊断和治疗。近年来，血液学研究的内容不断地深入和扩大，拓展了许多新的领域，如血细胞生物学和血液分子生物学等。总体上血液学分为临床血液学、基础血液学、实验血液学和血液检验。

　　临床血液学（clinical hematology）以疾病为研究对象，基础理论和临床实践紧密结合的综合性临床学科，主要包括来源于血液和造血组织的原发性血液病和非血液病所致的继发性血液病。临床血液学重点研究血液疾病（如白血病、再生障碍性贫血、血友病、深静脉血栓形成等）的致病原因、发病机制、临床表现和诊治措施等。临床血液学也研究临床各种疾病，如肝脏病、肾脏病、冠心病、糖尿病、脑血管病、呼吸病、传染病、免疫病、产科病、恶性肿瘤、遗传病等以及外科手术、严重创伤、药物治疗等所引起的血液学异常。

　　基础血液学（principle and mechanism of hematology）是研究血液的各组分，对血液学理论、基本概念的研究，是血液学诊断、质量、预防的基础，是指导血液学发展的纲领性成果的探索过程。

　　实验血液学（experiments in hematology）是根据各种血液学理论和学说进行的体内和体外实验，或者是分子、蛋白水平的模式研究，以证实理论和学说的正确性，并为临床血液学研究提供必要的基础。人们经常会把它和实验室开展的血液检验混为一谈。

　　血液检验（practical laboratory hematology）是以血液学的理论为基础，以检验学的实验方法为手段，以临床血液病为工作对象，创建-检验-疾病相互结合的体系，且在实践过程中不断发展、完善和提高。

　　二、血液学发展史

　　血细胞的发现已有150～300年的历史，但这些细胞的形态学至今还是血液学家研究的重要组成部分。随着光学显微镜精密度的提高以及染色技术水平的改进，使细胞形态更清晰易于鉴别，以便区分出各类白细胞且观察到各种血细胞的异常形态，特殊显微镜的发明使血细胞形态学的概念更加充实。目前应用的特殊显微镜有：暗视野显微镜、位相显微镜、偏光显微镜、干涉显微镜以及电子显微镜等。19世纪60年代后开始了解到血细胞产生于骨髓，骨髓中有幼稚血细胞，这些幼稚细胞成熟后才进入外周血液。1929年发明了骨髓穿刺针，从此骨髓细胞观察成为血细胞形态学研究的一个重要内容。类似技术也应用于淋巴组织内的血细胞形态观察。

　　血细胞数量的检测很大程度同样依赖于实验技术的发展和创新，如血细胞吸管（1852～1867年）、血细胞计数板（1855年）、血红蛋白计数（1878～1895年）和细胞分类技术（1877～1912年）等。1953年，美国Coulter发明了世界上**台血细胞计数仪，成为自动化血细胞分析的里程碑。

　　1. 对红细胞的认识 对红细胞功能的认识，*早开始于1871～1876年，已知红细胞有带氧功能且能在组织中参与呼吸作用，1900～1930年对此有了更为全面的了解。1935年了解了红细胞内有碳酸酐酶，能将大量二氧化碳转变为碳酸根离子，使之溶解于血液中；同时能将碳酸根离子转化为二氧化碳，在肺泡中释放。这一发现不仅明确了红细胞的呼吸作用，而且了解到红细胞和血液酸碱平衡有密切关系。1967年以后明确了红细胞内的2，3-二磷酸甘油醛可作用于脱氧的血红蛋白分子，有利于组织获得更多的氧。1946年，肯定了红细胞的寿命在120天左右。1900年红细胞血型的确立，开创了输血领域的新时代。在20世纪20年代已知红细胞在体外保存需要葡萄糖，30年代已将体外保存的血液用作输血。40年代血库开始逐步建立。对红细胞糖代谢的全面了解在1959年后。近年来，红细胞结构与脂肪、蛋白的关系方面的研究渐为深入。

　　2. 对白细胞的认识 在19世纪末和20世纪初人们已认识到白细胞具有趋化、吞噬和杀灭细菌的作用。近40年来，对其功能和致病机制进行了研究。中性粒细胞灭菌作用依赖于细胞内存在的过氧化物酶，使自身体内的H2O2发生氧化作用。单核细胞杀灭和消化吞噬的物质，主要依靠单核细胞内大量存在的溶酶体，同时单核细胞在免疫过程中也发挥很大作用，能将外来物质消化后提取抗原供给淋巴细胞。同时可调节淋巴细胞及其他血细胞的生长、增殖或凋亡，1924年提出的 “网状内皮系统”（reticulo endothelial system，RES）这一名称，1976年后已被否定，而取之以单核细胞相关的“单核-吞噬细胞系统”（mononuclear phagocyte system，MPS）。单核细胞只是该系统中一个较短暂留在血液内的细胞，以后进入各种组织变成组织细胞，组织细胞如已有吞噬物质，则称为巨噬细胞或吞噬细胞。对淋巴细胞功能的认识是免疫学发展的一大飞跃。1959年以来发现淋巴细胞受丝裂原或抗原刺激后进行有丝分裂和增殖。淋巴细胞虽然形态相似，但功能显著不同。B细胞产生抗体，T细胞中有的起杀伤作用，有的起辅助作用，有的起抑制作用，有的起诱导作用等。淋巴细胞还通过产生多种细胞因子参与和调节免疫反应。

　　3. 对血栓和止血的认识 对血栓和出血的认识开始于出血的问题。20世纪50年代后，对凝血机制的有了深入的认识。20世纪60年代以来的“瀑布学说”是公认的凝血机制。人们对血液凝固的研究不仅涉及止血问题，也更关注血管内血栓问题。20世纪70年代发现了凝血和纤溶相关因子，如蛋白C、蛋白S、抗凝血酶和α2纤溶酶抑制物等。20世纪80年代，开始对纤维连接蛋白等黏附分子的研究，逐步阐明止血和血栓的分子机制。20世纪90年代至今，随着对组织因子途径抑制物、抗凝血酶、血栓和止血分子标志物等功能及作用机制研究的深入，更加完善了经典的“瀑布学说”。

　　血小板是血液中*小的细胞成分，在生理止血和血栓形成过程中发挥重要作用。自1842年发现血小板后，直至1882年才知道血小板具有止血和修补血管壁的功能。1923年知道血小板具有聚集和黏附功能。它的作用机制和超微结构在近40年来逐步为人们所认识，现已知聚集和黏附功能受到体内许多物质的影响，如肾上腺素、凝血酶、胶原等；而其中有些物质却又能在血小板内生成并通过微管分泌到血小板外，然后又作用于血小板。血小板超微结构的研究明确了血小板内各种亚结构，也明确了各种亚结构与上述物质的产生和分泌有关。随着使用激光共聚焦显微镜进行单个血小板单层扫描分析单个血小板激活过程中钙离子浓度及应用流式细胞仪观察群体血小板钙离子流的变化，证实血小板激活过程中，血小板在外钙内流起重要作用。近年来，对血小板颗粒（platelet micro-particle，PMP）的研究成为热点，血液循环中的PMP能够反映血小板参与血栓形成和血液凝固的功能。血小板激活后释放的P-选择素可与白细胞和（或）单核细胞膜受体结合形成血小板-白细胞聚集物和（或）血小板-单核细胞聚集物，可作为反映动脉血栓形成的特异性标志物之一。

　　4. 对造血干细胞的认识 1896年，细胞生物学家Wilson提出了干细胞的概念。1981年，Evans和Martin证实了胚胎干细胞是**层次干细胞的假设。造血干细胞是由胚胎干细胞发育而来，在造血微环境及造血因子等诱导下，增殖、分化、发育成熟为各系血细胞，释放到外周血，执行其生物学功能。

　　多年来，关于血细胞起源问题，存在单元论和多元论两种理论。20世纪初，首次提出了造血干细胞（hematopoietic stem cell，HSC）的概念。1961年，Till等通过小鼠实验，证实了多能造血干细胞的存在。1979年，体外培养人造血祖细胞获得成功，从而更加明确了各系造血组细胞是由造血干细胞分化而来，造血祖细胞进一步分化、成熟为各系成熟细胞。造血干细胞具有高度自我更新及多向分化两个*基本的特征，是机体维持正常造血的主要原因。1984年，Civin首次发现造血干细胞表达CD34抗原，找到了分析检定造血干细胞的方法，从而使造血干细胞的基础研究和临床应用得到了迅速的发展。1990年，Thomas以骨髓干细胞移植治疗恶性疾病的重大突破获得诺贝尔生理学医学奖。

　　5. 对骨髓间质干细胞的认识 在骨髓中除了造血干细胞外，还存在着另外一类间质干细胞（mesenchymal stem cell，MSC），也称间充质干细胞。它是一群中胚层来源的具有自我更新和多向分化潜能的多能干细胞，属于非造血组织的间质干细胞。1966年，Friedenstein等首次提出MSC的概念。MSC在再生医学和组织工程学中具有重要价值，近年来，此领域的研究备受关注。

　　6. 对造血调控的认识 近年来，在生理性和病理性造血调控研究方面取得明显进展，对血细胞的生成从分子水平上有了进一步的了解。造血调控研究是造血的基础研究，对阐述造血基质及造血系统疾病的诊断、治疗和病因等都有重要作用。细胞因子及其相互作用与信号传导是造血调控研究的另一个热点领域。对各系血细胞的调节因子如SCF、G-CSF、GM-CSF、EPO、TPO、IL等的理化性质、氨基酸序列、作用特点均已较为了解，细胞因子与受体的纯化、克隆、功能研究等不断地有新的进展。造血微环境包括基质细胞、细胞外基质分子（ECM）、细胞黏附分子（CAM）及各种正负调控因子等。各种Integrins、Ig超家族分子等CAM间的相互识别，各种蛋白多糖（PGs）对细胞因子的富集作用，各类胶原、糖蛋白（Fn、Lm、Hn等）与造血细胞的定位、分化、成熟、释放等方面的研究都取得了明显的进展。1973年，Dexter等建立了造血细胞体外长期培养体系，推动了体外模拟造血的研究。

　　第二章 血液学与临床的关系

　　**节 血液学与疾病的关系

　　临床血液学（clinical hematology）是以疾病为研究对象、基础理论与临床实践紧密结合的综合性临床学科，主要包括来源于血液和造血组织的原发性血液病以及非血液系统疾病所致的继发性血液病。全身各系统的疾病可以反映在血液变化中，血液系统疾病也可影响其他器官和组织的功能。血液学检验与临床联系密切，检验人员不仅应正确掌握检验基础知识，还要具备一定的临床基础知识，才能较准确地判读检验结果，对疾病作出诊断。

　　（一）血液病合并非血液系统疾病

　　血液系统疾病常具有非血液系统表现的临床特征，发病隐袭，病状隐匿，即使患病，病人常不能自己察知，多因其他疾病就医或健康体检时而被发现。例如巨幼细胞贫血，可因神经系统症状而就诊于神经科，因消化系统症状就诊于消化科；轻型血友病因关节症状可能首次就诊于骨科；多发性骨髓瘤可因肾衰竭就诊于肾脏科，因骨痛或神经症状就诊于骨科或神经科；皮肤性T细胞淋巴瘤多被皮肤科医师诊断，如Sezary综合征和蕈样肉芽肿，白血病也可有多种皮肤表现，患者多因皮肤症状就诊于皮肤科；粒细胞缺乏症和白血病有时可有严重喉头感染和水肿而入住五官科；有经验的眼科医师可以从眼底检查中发现巨球蛋白血症的典型眼底改变。

　　（二）非血液系统疾病合并血液病

　　许多非血液系统疾病可以出现血液系统的改变。红细胞异常增高可见于呼吸系统疾病、心脏病、某些肿瘤如小脑肿瘤、肾肿瘤等；贫血可见于消化系统疾病、肾衰竭、肝炎后、自身免疫性疾病、恶性肿瘤和全身衰竭等；白细胞增高多见于大多数感染情况，白细胞显著增高称为“类白血病反应（leukemoid reaction）”；白细胞减少有时可提示伤寒杆菌和一些病毒性的感染，白细胞显著减少可见于应用某些药物治疗之后，如抗癌药物或药物过敏等；出血现象可见于肝脏疾病、肾衰竭等；肺外科手术、心血管外科手术、肝胆系统外科手术和妇产科的妊娠分娩前后、死胎、胎盘早剥以及内科严重感染都可出现弥散性血管内凝血（DIC）。此类情况出血时不仅

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