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本书是DSM-5的鉴别诊断指南，是DSM-5的重要配套读物。

美国经过14年的筹备于2013年5月美国精神医学学会（American Psychiatric Association, APA）推出了美国精神障碍分类与诊断标准的最新版本《精神障碍诊断与统计手册》（第五版）--DSM-5。

这本DSM-5鉴别诊断指南简明扼要，经济又便于携带。它包含DSM-5全书的诊断和鉴别诊断标准，使临床工作者易于快速查找精神疾病的诊断与鉴别诊断信息。

第一章分步骤的鉴别诊断

第二章用树形图做鉴别诊断

2.1用于不良学校表现的决策树形图

2.2用于儿童或青少年中的行为问题的决策树形图

2.3用于言语紊乱的决策树形图

2.4用于随境转移的决策树形图

2.5用于妄想的决策树形图

2.6用于幻觉的决策树形图

2.7用于紧张症症状的决策树形图

2.8用于高涨或膨胀的心境的决策树形图

2.9用于易激惹心境的决策树形图

2.10用于抑郁心境的决策树形图

2.11用于自杀观念或行为的决策树形图

2.12用于精神运动性迟滞的决策树形图

2.13用于焦虑的决策树形图

2.14用于惊恐发作的决策树形图

2.15用于回避行为的决策树形图

2.16用于病因涉及创伤或心理社会应激源的决策树形图

2.17用于躯体主诉或疾病／外貌焦虑的决策树形图

2.18用于食欲改变或异常的进食行为的决策树形图

2.19用于失眠的决策树形图

2.20用于嗜睡的决策树形图

2.21用于女性性功能失调的决策树形图

2.22用于男性性功能失调的决策树形图

2.23用于攻击行为的决策树形图

2.24用于冲动性或冲动控制问题的决策树形图

2.25用于自伤或自残的决策树形图

2.26用于过度物质使用的决策树形图

2.27用于记忆丧失的决策树形图

2.28用于认知损害的决策树形图

2.29用于躯体疾病作为病因的决策树形图

第三章用表格做鉴别诊断

神经发育障碍

3.1.1智力障碍（智力发育障碍）的鉴别诊断

3.1.2交流障碍的鉴别诊断

3.1.3自闭症谱系障碍的鉴别诊断

3.1.4注意缺陷／多动障碍的鉴别诊断

3.1.5特定学习障碍的鉴别诊断

3.1.6抽动障碍的鉴别诊断

精神分裂症谱系及其他精神病性障碍

3.2.1精神分裂症或精神分裂症样障碍的鉴别诊断

3.2.2分裂情感性障碍的鉴别诊断

3.2.3妄想障碍的鉴别诊断

3.2.4短暂精神病性障碍的鉴别诊断

3.2.5未特定的紧张症的鉴别诊断

双相及相关障碍

3.3.1双相Ⅰ型障碍的鉴别诊断

3.3.2双相Ⅱ型障碍的鉴别诊断

3.3.3环性心境障碍的鉴别诊断

抑郁障碍

3.4.1重性抑郁障碍的鉴别诊断

3.4.2持续性抑郁障碍（恶劣心境）的鉴别诊断

3.4.3经前期烦躁障碍的鉴别诊断

3.4.4破坏性心境失调障碍的鉴别诊断

焦虑障碍

3.5.1分离焦虑障碍的鉴别诊断

3.5.2选择性缄默症的鉴别诊断

3.5.3特定恐怖症的鉴别诊断

3.5.4社交焦虑障碍（社交恐怖症）的鉴别诊断

3.5.5惊恐障碍的鉴别诊断

3.5.6场所恐怖症的鉴别诊断

3.5.7广泛性焦虑障碍的鉴别诊断

强迫及相关障碍

3.6.1强迫症的鉴别诊断

3.6.2躯体变形障碍的鉴别诊断

3.6.3囤积障碍的鉴别诊断

3.6.4拔毛癖（拔毛障碍）的鉴别诊断

3.6.5抓痕（皮肤搔抓）障碍的鉴别诊断

创伤及应激相关障碍

3.7.1创伤后应激障碍或急性应激障碍的鉴别诊断

3.7.2适应障碍的鉴别诊断

分离障碍

3.8.1分离性遗忘症的鉴别诊断

3.8.2人格解体／现实解体障碍的鉴别诊断

躯体症状及相关障碍

3.9.1躯体症状障碍的鉴别诊断

3.9.2疾病焦虑障碍的鉴别诊断

3.9.3转换障碍（功能性神经症状障碍）的鉴别诊断

3.9.4影响其他躯体疾病的心理因素的鉴别诊断

3.9.5做作性障碍的鉴别诊断

喂食和进食障碍

3.10.1回避性／限制性摄食障碍的鉴别诊断

3.10.2神经性厌食的鉴别诊断

3.10.3神经性贪食的鉴别诊断

3.10.4暴食障碍的鉴别诊断

睡眠觉醒障碍

3.11.1失眠障碍的鉴别诊断

3.11.2嗜睡障碍的鉴别诊断

性功能失调

3.12.1性功能失调的鉴别诊断

性别烦躁

3.13.1性别烦躁的鉴别诊断

破坏性、冲动控制及品行障碍

3.14.1对立违抗障碍的鉴别诊断

3.14.2间歇性暴怒障碍的鉴别诊断

3.14.3品行障碍的鉴别诊断

物质相关及成瘾障碍

3.15.1物质使用障碍的鉴别诊断

3.15.2赌博障碍的鉴别诊断

神经认知障碍

3.16.1谵妄的鉴别诊断

3.16.2重度或轻度神经认知障碍的鉴别诊断

人格障碍

3.17.1偏执型人格障碍的鉴别诊断

3.17.2分裂样人格障碍的鉴别诊断

3.17.3分裂型人格障碍的鉴别诊断

3.17.4反社会型人格障碍的鉴别诊断

3.17.5边缘型人格障碍的鉴别诊断

3.17.6表演型人格障碍的鉴别诊断

3.17.7自恋型人格障碍的鉴别诊断

3.17.8回避型人格障碍的鉴别诊断

3.17.9依赖型人格障碍的鉴别诊断

3.17.10强迫型人格障碍的鉴别诊断

3.17.11由于其他躯体疾病所致的人格改变的鉴别诊断

性欲倒错障碍

3.18.1性欲倒错障碍的鉴别诊断

附录DSM—5分类

决策树形图的英文字母顺序索引

鉴别诊断表格的英文字母顺序索引

迈克尔·弗斯特在哥伦比亚大学担任临床精神医学教授，同时在纽约州立精神医学研究所临床现象学部担任研究型精神科医生。

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第一章分步骤的鉴别诊断

DSM-5鉴别诊断的过程可以分解为6个基本步骤:(1)排除诈病和做作性障碍，(2) 排除物质作为病因，(3)排除由于一般躯体疾病所致的障碍，(4)确定特定的原发性障 碍，(5)区分适应障碍与剩余的其他特定的和未特定的障碍，(6)确立与无精神障碍的边 界。本章的全面回顾为理解和应用下一章的决策树形图提供了一个有用的框架

步骤1排除诈病做作性障得

第一步要排除诈病和做作性障碍，因为如果患者对其症状的性质或严重程度不诚实 那么临床工作者准确做出精神疾病诊断的能力再强，恐怕也是徒劳。精神科的大多数工作 要基于临床工作者和患者之间的真诚合作才能揭掲示主诉症状的本质和病因。但有时

并非看起来的那样。一些患者可能通过制造或伪装主诉症状，故意欺骗临床工作者。在 DSM-5中有两种状况以伪装为特征:诈病和做作性障碍。这两种状况可依据欺骗的动机 来鉴别。当动机是获得可明确识别的目标时(如，保险赔偿，回避法律的或军人的职责获得药品)，患者被认为是诈病。当没有明显的外部奖赏但仍存在欺骗行为时，诊断为做作性障碍。尽管对于许多有做作性障碍的个体，他们的动机是想成为病人的角色，但这条标准在DSM-5中被去除了，因为原本就难以确定个体外在行为背后的动机

这个目的当然不是提倡把每位患者都当作敌对的证人来对待，也不是主张每位临床工作者都要成为持怀疑态度的地区检察官。然而，以下5种情况应该引起临床工作者的警觉:(1)当患者有明显的需要被诊断为精神疾病的外在激励时(如，确定残障，刑事或民事案件中的司法评估，监狱环境)，(2)当患者表现出的一组精神症状更符合大众对精神疾病的认识而非医学上公认的临床实体时，(3)当症状的性质从一次就诊到另一次之间出现显著的变化时，(4)当患者的表现模仿某个榜样时(如，病房里的另一...

〔美〕 Michael E. First，M.D.:在哥伦比亚大学担任临床精神医学教授，同时在组约

州立精神医学研究所临床现象学部担任研究型精神科医生

美张道龙( Daolong Zhang，M.D.):美国芝加哥退伍军人医学中心( Jesse

Brown VA Medical Center)精神医学系行为健康部主管精神科医师，伊利诺伊大学芝加

哥分校( The University of Illinois at Chicago)精神医学系临床助理教授，好人生国际健

康产业集团医务总监

张小梅:北京大学精神医学博士

First Published in the United States by American Psychiatric Association Publishing

Arlington， VA. Copyright O 2014. All rights reserved

由位于美国弗吉尼亚州阿灵顿市的美国精神医学出版社首次出版。版权所有@2014。 留所有权利

First published in the Peoples Republic of China by Peking University Press in sim-

plified character Chinese. Peking University Press is the exclusive translation publisher of

DSM- 5. Handbook of Differential Diagnosis， first edition (Copyright O 2014) au-

thored by Michael B. First， M. D in simplified character Chinese for di...

前

鉴别诊断是临床工作者最基本的任务。大多数患者不会来到诊室说“我得了重性抑郁

障碍………重请给我开抗抑郁药吧”(尽管某些患者是这样做的)。更常见的是，患者向我们咨

询，寻求缓解特定的症状如抑郁心境和疲劳(医学术语为“主诉”)，这些症状是引起有临

床意义的痛苦或损害的根源。面对这些主诉症状，我们的工作是从DSM-5的的各种疾病中

筛选出那些可能解释症状的诊断[如，对于抑郁心境和疲劳，可能的诊断包括重性抑都障

碍、持续性抑郁障碍(恶劣心境)、双相1型型障碍、双相Ⅱ型障碍、分裂情感性障碍、由

于其他躯体疾病所致的抑郁障、物质/药物所致的抑都障碍、道应障碍等]。一且我们确定了候选诊断清单，下一步就要收集额外的信息一一来自个人史、其他知情者、治疗记录、精神状态检查和实验室检査一一这将有助于我们从鉴别诊断清单中筛选出单一的最可能的诊断，这个诊断就是能够指导初始治疗计划的初始诊断。但我们仍须保持一种开放的心态，因为在初始评估完成后获得的额外信息很可能会改变诊断或治疗计划。比如，患者过去的住院病历补充显示由患者报告的既往重性抑郁发作实际上是躁狂发作伴混合特征那么复发性重性抑都障碍的初始诊断可能要改为双相1型障碍

本手册通过从不同的角度来呈现问题，将帮助临床工作者提高全面制定鉴别诊断的技能。第一章“分步步骤的鉴别诊断”，探讨了对于每个由六步诊断框架评估的患者必须要考虑的鉴别诊断问题。在第二章“用树形图做鉴别诊断”中，自下而上地进行鉴别诊断，即即以患者的主诉症状如抑郁心境、妄想和失眠作为鉴别诊断的起点。29个决策树形图逐显示了在对特定症状的鉴别诊断中必须考虑何种DSM-5的诊断，同时提供了决策点，反映出从候选诊断中进行抉择的思考过程。在第三章“用表格做鉴别诊断”中，从诊断评估过程的后期进行鉴别诊断，即在完成暂时的诊断之后想要保证已经充分考虑了所有合理的替代选择。这部分...

么让患者马上开始服用抗精神病药物通常是不合理的。往往很难确定精神病理表现是否由

物质使用所致，因为虽然物质使用非常普遍而且物质能够引起各种不同的症状，但物质使 用和精神病理并存的事实并不一定意味着它们之间的因果关系。

很显然，第一个任务是确定个体是否一直在使用某种物质。这势必需要仔细的病史采 集和针对物质中毒或物质戒断体征的驱体检查。众所周知，物质濫用的个体惯于低报他们 的摄入量，所以通常明智的做法是向家庭成员核实并获得实验室的体液分析结果，以以确定 特定物质的近期使用情况。应该记住，使用或接触过任何种类物质(不仅仅是滥用的毒 品)的想者都能够并且确实经常表现出精神症状。药物所致的精神病理表现越来越普遍，

而且经常被遗漏掉，尤其是随着人口的老龄化并且有许多个体服用多种药物。虽然接触毒 素的情况较为少见，但仍要考虑，特别对于那些在工作中可能接触到毒素的人们

且确立了患者存在物质使用，下一步的任务就是确定物质使用和精神症状学之间是 否存在病因上的关系。这需要区分物质使用和精神病理之间三种可能的关系:(1)精神症 状产生于物质对中枢神经系统的直接效应(因此诊断为DSM-5中的物质所致的障碍 如，可卡因所致的精神病性障碍，利血平所致的抑郁障碍);(2)物质使用是患有某种原 发性精神障碍的后果(或伴随特征)(如，自我用药);(3)精神症状和物质使用相互独 立。以下将依次讨论这些关系。

1.在诊断物质所致的障碍时，要想确定物质使用和精神症状学之间是否为因果关系， 需要考虑以下三点。首先，必须确定物质或药物使用与精神症状之间有无密切的时间关 系。然后，必须考虑特定的物质/药物使用模式是否可能导致观察到的精神症状。最后， 应该考虑针对此临床表现，是否还有更好的替代解释(即即非物质/药物所致的病病因)。

应该考虑物质/药物使用和精神病病理的出现或持续之间有无时间关系。确定是否在 没有物质/...

物所致障碍的诊断出现假阳性或假阴性，可以的情使用更长或更短的等待时间，。一些临床 工作者，尤其是那些在物质使用治疗场所工作的人们，最担心可能将物质/药物所致的表 现误诊为非物质使用所致的原发性精神障碍，因而在考虑诊断原发性精神障碍之前，更希望患者禁戒6~8周。另一方面，主要在精神专科工作的临床工作者可能更加担心的是， 由于临床患者广泛存在物质使用的情况，如此漫长的等待周期脱离实际并可能导致对物质 所致障碍的过度诊断以及对原发性精神障碍的诊断不足。此外，必须认识到通用的1个月时限应用于不同的药代学特征并可导致不同的精神病理结果的各种物质和药物，因此，考 虑到物质/药物使用的程度、持续时间和性质，必须要对此时限加以灵活应用

有时，根本不可能确定在在物质/药物使用周期以外是否出现过精神症状，这可能经常 出现在患者不是一位很好的回忆者的情况下，以致无法确定既往的时间关系。此外，物质使用和精神症状可以几乎同时出现现(经常在青少年中)，而且两者差不多都是慢性和持续 性的，在这些情况下，有必要在物质使用的禁戒期或停用可能引起精神症状的药物时对患 者进行评估。如果没有物质/药物使用，精神症状仍持续存在，则可以考虑精神障碍为原 发性的。如果在禁戒期间精神症状缓解，则物质使用很可能为原发性的。重要的是，只有 等待足够长的时间以确保精神症状不是物质戒断的结果，才能做出以上的判断。理理想情况下，做此判断的最佳场所是在既能控制患者对物质的获取，又能连续评估患者精神症状的场所，当然，通常不可能在严格控制的环境里观察患者达4周之久。因此，这些判断必须基于较弱控制力度下的观察，同田时临床工作者对诊断的准确性应该更加审慎

在确定物质/药物使用模式能够解释症状的可能性时，必须还要考虑到物质/药物使用的性质、数量和持续时间是否与...

在一段个体仅有精神症状但未使用任何物质的时期，例如，最近5个月有重度酒精使用和 抑郁症状的个体可能报告酒精使用作为一种对抗失眠的方式，开始于重性抑郁发作期间 显然，这种判断的有效性依赖于患者回顾性报告的准确程度，此类信息有时是可疑的，因 此与其他知情者者(如家庭成员)的访谈或回顾那些证明在没有物质使用时存在精神症状的 既往病程记录，都是有帮助的

3.在其他案例中，精神障碍和物质使用初始可能无关且彼此相对独立。精神障碍和 物质使用障碍两者的高患病率意味着单凭偶然，一些患者就可能患有两种看似独立的疾病 (尽管可能有一些促使物质使用障碍和精神障碍发生的共同的基础因素)。当然，即便这两 种障碍初始独立，它们也可能相互作用，进而彼此加重并使治疗复杂化。这种独立关系在 本质上是一种通过排除做出的诊断。当面对一位患者既有精神症状又有物质使用时，首先 应该排除一种状况引起另一种的可能性。如果没有物质使用而有精神症状，同时如果物质 使用出现在与精神症状无关的时期内，那么两者更可能在任一方向上均无因果关系

在断定症状表现是由某种物质或药物的直接效应所致后，必须接着确定何种DSM-5 物质所致的障碍最符合该临床表现。除物质中毒和物质戒断以外，DSM-5还包括许多特 定的物质/药物所致的精神障碍。请参见第二章“用树形图做鉴别诊断”中的2.26“用于 过度物质使用的决策树形图”，它展示了做此决定所涉及的步骤

步骤3排除由于一般躯伂疾病所致的障碍

排除物质/药物所致的病因后，下一步就要确定精神症状是否由某种一般躯体疾病的 直接效应所致。此项和上一项鉴别诊断步骤组成了传统上所认为的精神医学中要“排除器 质性因素”，其中要求临床工作者首先考虑并排除精神症状的“躯体”病因。虽然D...

书籍介绍

本书是DSM-5的鉴别诊断指南，是DSM-5的重要配套读物。

美国经过14年的筹备于2013年5月美国精神医学学会（American Psychiatric Association, APA）推出了美国精神障碍分类与诊断标准的最新版本《精神障碍诊断与统计手册》（第五版）--DSM-5。

这本DSM-5鉴别诊断指南简明扼要，经济又便于携带。它包含DSM-5全书的诊断和鉴别诊断标准，使临床工作者易于快速查找精神疾病的诊断与鉴别诊断信息。